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ID： |
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氏名（和名） |
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氏名（英名） |
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年齢 |
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生年月日 |
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性別 |
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職業 |
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住所 |
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電話番号 |
自宅 |
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携帯電話 |
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E-mail
address |
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該当する部分の□を■（「しかく」で文字を出して選択）に変えて、記入欄にご記入ください。
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１．
該当する部位、方向、症状をチェックして、症状の状況をご記入ください |
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部位 |
□首 □背中 □肩 □腕 □手の甲 □手のひら □指 □腰 □尻 □太股 □脚 □足の甲 □足の裏 □足指 □頭 |
症状の状況について簡潔にご記入ください |
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方向 |
□左 □右 □両方 |
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症状 |
□痛い □ひきつる □しびれる □ちくちくする □感覚が鈍い □麻痺している □歩行障害 □その他（ ） |
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２．
症状が出始めたのはいつ頃からですか？ |
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□１週間前 □２週間前 □３週間前 □１カ月前 □３カ月前 □６カ月前 □その他（ ） |
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３． 脊椎疾患の診断のために行った画像撮影と、そのときの診断名は何ですか？ |
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□MRI □CT □X線 □その他（ ） 診断名（ ） |
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４．過去に脊椎疾患の手術を受けたことがありますか？ |
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□はい （ 年、疾患名： 手術名： ） □いいえ |
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５．過去に他の疾患で手術を受けたことがありますか？ |
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□はい （ 年、疾患名： 手術名： ） □いいえ |
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６.現在治療中の疾患及び症状はありますか？ |
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□高血圧 □糖尿病 □肝疾患 □腎疾患 □心疾患 □脳疾患 □肺結核 □めまい □妊娠または可能性がある（ カ月）□閉経 □その他（ ） □なし |
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７．推察される発症原因は何ですか？ |
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□重い物を持ち上げて □落下・転倒 □運動 □交通事故 □不明 □その他（ ） |
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８. 職業区分 |
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□肉体労働者 □農林水産業 □運動選手 □運転手 □サービス業 □事務職 □家事 □その他（ ） |
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９. 喫煙はしますか？ |
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□ はい （ 本/１日） □いいえ |
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10．家族の中で脊椎疾患を治療された方はいますか？ |
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□はい （疾患名： ） □いいえ |
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11. ウリドゥル病院をお知りになったきっかけは？ |
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□ホームページ □テレビ □雑誌 □医師の紹介 □家族・知人の紹介 □その他（ ）
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