ディープラス
人間ドッグ 申し込みフォーム
予約の可否を確認の上、追って担当者からご連絡させていただきます。
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受診前日の宿泊先ホテル名・住所
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(検便容器をお届けします)
宿泊先チェックイン日
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希望する人間ドッグプログラム
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プログラムはこちらをご参照下さい。
プログラム1
プログラム2
プログラム3
受診希望について
受診希望日時(第1希望)
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*ご希望日及び時間(午前7:00〜午前9:15まで)をご記入下さい。(日曜祝日も可)
受診希望日時(第2希望)
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*ご希望日及び時間(午前7:00〜午前9:15まで)をご記入下さい。(日曜祝日も可)
選択したプログラム以外に
ご希望の追加検査が御座いましたら
ご記入下さい。
その他のお申込み
(必須)
なし
ツアーパンフレット希望
航空券
ホテル
パッケージツアー
美容外科
歯のホワイトニング
歯のセラミック治療
SRS
タイ証券・不動産視察
その他
その他に申込みしようと思う項目を選択してください。
ない場合は「なし」を選択お願いします。
同伴者がいらっしゃる場合、人数分ご記入下さい。
同伴者1のお名前
同伴者1のローマ字
同伴者1の性別
男性
女性
同伴者1の生年月日(西暦)
希望する人間ドッグプログラム
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プログラム1
プログラム2
プログラム3
同伴者2のお名前
同伴者2のローマ字
同伴者2の性別
男性
女性
同伴者2の生年月日(西暦)
希望する人間ドッグプログラム
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プログラム1
プログラム2
プログラム3