人工透析申し込みフォーム

お申込み代表者の情報をご記入ください。
お名前（漢字）（必須）
お名前（ローマ字）（必須）
性別（必須）	男性女性
年齢（必須）
生年月日（西暦）（必須）
血液型（必須）
住　所（必須）
電　話[半角数字]（必須）
メールアドレス[半角英数字]（必須）
緊急時連絡先（お名前）（必須）
緊急時連絡先（電話）[半角英数字]（必須）
バンコクでの宿泊先ホテル・住所（必須）
宿泊ホテルチェックイン日・チェックアウト日（必須）
肝炎等の感染症の有無（有る場合は病名も）（必須）
ご希望の透析種別（必須）
ご希望について
１回目透析希望日時（必須）	＊時間は、午前或いは午後でご記入下さい。
２回目透析希望日時	＊時間は、午前或いは午後でご記入下さい。
３回目透析希望日時	＊時間は、午前或いは午後でご記入下さい。
気になる点・伝えておきたい点があればご記入下さい
その他のお申込み（必須）	その他に申込みしようと思う項目を選択してください。ない場合は「なし」を選択お願いします。
同伴者（宿泊先・透析日時が同じ方）がいらっしゃる場合、ご記入下さい。
同伴者1のお名前（漢字）
同伴者1のお名前（ローマ字）
同伴者1の性別	男性女性
同伴者1の年齢
同伴者1の生年月日（西暦）
同伴者1の血液型
同伴者1の住所
同伴者1の電話
同伴者1の緊急時連絡先（お名前）
同伴者1の緊急時連絡先（電話）[半角英数字]
同伴者1の肝炎等の感染症の有無（有る場合は病名も）
同伴者1のご希望の透析種別